Iris de Vries is net als Maarten Ploeg op een missie om Nederland gezonder te maken. 2diabeat doet dat door de opmars van diabetes type 2 te stoppen met leefstijlbevordering in de wijk en Vereniging Arts en Leefstijl door leefstijlgeneeskunde te implementeren in de gezondheidszorg. Maarten neemt Iris mee naar het jaar 2040. Is het dan gelukt om de opmars van diabetes type 2 te stoppen? Zo nee, waar ging het mis en is er iemand verantwoordelijk? Waar staan we nu eigenlijk? …en… Wat gebeurt er zoal in de spreekkamer en daarbuiten?

Lees hieronder een deel van het gesprek of beluister de podcast.

 

Iris, ik neem je mee naar 2040 en er zijn 1,6 miljoen mensen met diabetes type 2. Er komt een parlementaire enquêtecommissie want dit is te gruwelijk voor woorden. We hadden zoveel preventiebeleid en zoveel goede voornemens. Zelfs een Vereniging Arts en Leefstijl kon het tij niet keren. Als jij voor die commissie verschijnt wat is dan je reactie?
Ik hoop ten eerste natuurlijk dat dit niet gaat gebeuren en ik denk ook dat het niet hoeft. Mijn reactie zou zijn dat ondanks alles wat we proberen te doen voor de patiënten, we tegen veel uitdagingen zijn aangelopen. Ik denk dat we bijvoorbeeld nog te kwetsbaar zijn in het systeem en er slachtoffer van zijn. Zo hebben we de prijsprikkels en de financiële prikkels zo georganiseerd dat vooral ziekte en niet gezondheid wordt beloond. Als ik naar mijn eigen praktijk kijk en wil zorgen dat mensen geen diabetes krijgen, dan moet ik eigenlijk al in een vroeg stadium ingrijpen, vaak al bij mensen van 30/40 jaar met een grote buikomvang en misschien dus wel met een metabool syndroom. Of in ieder geval een gesprek met ze aangaan. Dat vraagt om een proactieve zorg en we leveren nu, vooral in de eerstelijns, juist heel reactieve zorg. Maar daar is geen financiering voor.

 

Hebben de artsen in 2040 dan niet helemaal goed opgelet, hebben ze onvoldoende proactief gehandeld en hebben de zorgverzekeraars verzuimd dit proactieve handelen te betalen?
Ik denk dat bij dit probleem niet één schuldige aan te wijzen is en zo wil ik er ook niet naar kijken. Het is echt een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Daarnaast vind ik dat er twee zaken meer aan elkaar gekoppeld mogen worden: dat is de leefomgeving én wat we doen voor de zorg. Wat ik heel veel hoor is: “dat is leefomgeving en daar heb ik als dokter in de zorg eigenlijk geen rol in” of andersom “het gaat om leefomgeving en mensen zijn nog niet ziek, daar heeft de zorg toch geen invloed op of relatie mee?” Dat is heel jammer, want de patiënten die wij zien in de spreekkamer, komen ook weer in een heel ongezonde leefomgeving. De huisartsen zijn niet zozeer verantwoordelijk voor alle snackbars in de wijk, maar we zoeken elkaar daar nog wel te weinig in op.

 

Is een arts dan een soort regisseur van die leefomgeving?
Nee, dat zie ik niet zo. Ik denk alleen wel dat we veel meer de dialoog moet opzoeken over hoe de zorg, het sociaal en gemeentelijk domein in relatie tot elkaar staan. Als je dat heel erg afpelt zijn dat ook gewoon de mensen die in de wijk werken, bijvoorbeeld de huisarts of de POH-er in de eerstelijns die veel problematiek ziet in de spreekkamer. Daar liggen grote kansen.

 

We hebben nog 17 jaar tot 2040 en hang de peilstok er nou eens in. Waar staan we nu?
Toen ik zeven jaar geleden met Arts en Leefstijl begon, vonden anderen het een onhaalbaar doel. Toen was het ook ondenkbaar dat je hier met deze partijen een serieus gesprek over voerde. Gelukkig zie ik dat de bewustwording is gegroeid en dat we elkaar beter weten te vinden. Maar we zijn er nu aan toe om de stap maken van praten naar doen. We drinken nog te veel koffie en we implementeren nog te weinig.

 

Zeven jaar geleden was jij misschien een van de koplopers. Zitten we nog in de kopgroep of is er middengroep?
Ik denk dat er zeker ook al wel een middengroep is. Er zijn ook veel lokale initiatieven op microniveau, die van waarde zijn om dingen te leren en de olievlek te vergroten. We beseffen ons ook meer dat als we de zorg willen kunnen dragen, we ook beter voor zorgverleners moeten zorgen. Waarbij het belangrijk is dat de zorgverlener ook kijkt naar hoe het met zijn eigen leefstijl is. Dat proberen we als Arts en Leefstijl ook heel erg bespreekbaar te maken en daardoor komt er ook in de spreekkamer meer ruimte voor. Je ziet dat huisartsen vaak zelf ook wel willen, maar tegen een gebrek aan ruimte, middelen en tools aanlopen. Daar proberen we wat in te doen.

 

Ik was zelf tot 2013 directeur van de Diabetes Vereniging en ben in die periode nooit iemand tegengekomen waarbij diabetes type 2 is omgekeerd. Het inzicht dat je dit kan omkeren en dat daar nooit zo eerder in de medische wetenschap over na is nagedacht, is toch verbijsterend?

 

Dat is ook verbijsterend. Volgens mij zitten daar twee boodschappen in: dat we ons heel goed moeten beseffen dat innovatie in de zorg en een open blik altijd nodig blijven en ten tweede is het positieve dat we nu wel inzien dat het wel mogelijk is en het bespreekbaar is. Zeven jaar geleden lachte de internist me nog uit. Als je dan ziet wat er in die tijd kan veranderen, dan geeft dat me wel veel energie en vertrouwen. Wat daarin wel de kern is, is dat die verandering niet zozeer door beleid is ontstaan, maar door bottom-up creëren van innovatie en inspiratie. Dus de zorgverleners echt raken met dit onderwerp. Gelukkig zijn er steeds meer waarbij dit gebeurt.

 

We proberen wel eens te schatten welk percentage we kunnen omdraaien. Waar denk je dat we op uitkomen?
Dat vind ik moeilijk om te zeggen, maar er zijn twee belangrijke dingen nodig: in de zorg verdienen patiënten een curatieve behandeling met een leefstijlinterventie en tegelijkertijd moeten we de aanwas flink terugdringen. Daar hebben we een veel gezondere leefomgeving voor nodig. Ik denk dat de overheid aan zet is om het markmeesterschap op zich te nemen en te zorgen dat we in een veel gezondere maatschappij gaan leven.

 

Dat opsporen voordat je de magische grens van 7.0 nuchter glucose hebt bereikt, hoe doe je dat?
Dat doen we eigenlijk niet of nog veel te weinig. Er komen patiënten met typische diabetesklachten zoals moeheid, dorst, buikpijn, of veel infecties. Je hebt ook mensen die komen met een te hoge bloeddruk of cholesterol waarbij je er vervolgens achter komt dat ze diabetes hebben. Maar patiënten waarvan je al ziet dat ze bepaalde risicofactoren hebben, benaderen we ze nog niet proactief.

 

Is dat een kwestie van te weinig tijd?
We zijn nog niet gewend om zo te werken en er is nog te weinig kennis over hoe je op een geïndiceerde manier preventie vorm kan geven. Dat leer je als zorgverlener ook niet. We hebben daar de tijd en de middelen niet voor. In mijn eigen praktijk is dat ook heel uitdagend, want net voordat jij kwam was ik heel druk met het regelen van een crisisplek voor een psychiatrisch patiënt. Dan heb heb je geen tijd meer voor de mensen die nog niet ziek zijn, hoe belangrijk het ook is. Die ruimte moeten we met elkaar creëren. Dat is een heel grote uitdaging maar daar zet ik me heel graag voor in.

 

Je zou zeggen, de kosten-baten analyse is evident?
Daar is wel discussie over. Er zijn gezondheidseconomen die zeggen dat preventie niet loont, want in de zorg zien we eigenlijk niet dat dat heel veel kosten bespaart. Mensen worden ouder en juist in die oudere jaren zitten veel kosten. Ik ben het daar niet mee eens en vind het ook eendimensionaal geredeneerd. We moeten veel breder kijken; het gaat niet alleen om kosten in de zorg. We weten uit veel studies dat deze mensen bijvoorbeeld veel beter hun werk weer kunnen doen of een betere mantelzorger kunnen zijn omdat ze zich minder ziek voelen. Dus als we deze mensen gezonder maken, hebben we ook voor andere dingen in de maatschappij minder kosten. Gelukkig zijn er ook gezondheidseconomen die laten zien dat als het gaat om de BV Nederland, we kosten besparen. Los daarvan vind ik dat het ook echt gaat om kwaliteit van leven en om de vraag hoe we als maatschappij nu met elkaar willen leven.

 

Ik hoor om mij heen steeds meer de woorden zingeving, spiritualiteit en community. Dat zijn niet de standaard interventies die je even doet.
Dat is meer ongrijpbaar. We willen in de zorg toch graag een pil of interventie. Maar het is simpeler te maken dan we denken. Ik heb geleerd dat door een oprecht ‘ander gesprek’ te voeren met de patiënt, diegene zelf vaak goed weet wat zou kunnen helpen. Wat wij heel erg proberen te leren is dat de regie echt bij de patiënt ligt. Dat is ook niet voor niets want we weten uit onderzoek dat dan de kans op duurzame gedragsverandering het grootst is. En ook al is iemand ziek, dan kan diegene zich in een bepaalde mate nog steeds gezond voelen. Soms lijken mensen een medische vraag te hebben, maar blijkt dit veel eerder een zingevingsvraag te zijn of blijkt dat iemand heel veel stress heeft door financiële problemen. Huisartsen moeten beter opgeleid worden om dat gesprek te kunnen voeren. Er is ook bewijs voor dat dit werkt; bij artsen die zich dit eigen hebben gemaakt zijn er 25% minder verwijzingen naar de tweedelijns.

 

Die community bouwen, van binnenuit. Kun je zoiets bottom-up regisseren?
We hebben heel erg geleerd door in de leefwereld van de patiënt en de zorgverlener te beginnen, dat je leefstijl kunt agenderen en op de kaart kunt zetten. Maar we hebben ook een beleidswereld. Waar het aan schort is denk ik dat er te weinig verbinding is tussen de leefwereld en systeemwereld. Dat is wel waar de magie kan ontstaan en daar zou ik veel meer aandacht voor willen.

 

Kun je dat organiseren?
Dat denk ik wel. Ik zie steeds meer bestuurders die ook een rol in de zorg hebben gehad. Dat is niet per se nodig, maar het helpt wel weet ik uit eigen ervaring. Ik probeer dingen in de praktijk uit en kom er dan soms achter dat een leuk idee niet blijkt te werken. En we moeten dus ook veel meer de patiënten erbij betrekken. We hebben het veel over community en gezondheidsverschillen verkleinen. Maar praten we echt mét de mensen waar het om gaat? Ik denk veel te weinig.

 

Neem een gemiddelde wijk, daar zitten heel veel professionals en dan heb je de gemeente en de bestuurders, maar wie begint? Of moeten we dat allemaal tegelijk doen?
Het liefst wel, maar wat je in de praktijk ziet is dat bevlogen mensen dit als thema oppakken en met elkaar aan een netwerk bouwen, dat steeds groter wordt. Maar waar we nu echt voor staan, en daar ben ik ook met Coalitie Leefstijl in de Zorg mee bezig, is breed en duurzaam opschalen. Daar hebben we de systeemwereld voor nodig die het lef heeft om te zeggen: daar ga ik in helpen en wat in reguleren. Tegelijkertijd moet die wereld wel in gesprek en verbinding blijven met die leefwereld, want uiteindelijk zal het in de wijken en in de regio moeten gebeuren. Ik zeg wel eens voor de grap: laat Den Haag maar eens wat meer meekijken in de spreekkamer en andersom wellicht ook. Om veel meer een beeld te vormen over waar maak ik dat beleid nou echt voor en wat is er echt nodig om niet alleen maar een papieren tijger te ontwikkelen, maar het ook breed en succesvol te implementeren.

 

Bij 2diabeat werken we met een lokale aanjager die als opdracht heeft om zo’n netwerk te bouwen. Wat vind je van zo’n opzet?
Ik denk dat het heel mooi is dat mensen kunnen terugvallen op een netwerk dat er eigenlijk al is en dat je makkelijk kunt aanhaken. Dat je ook geholpen wordt om de juiste mensen en interventies te vinden. Dat netwerk kan heel helpend en steunend zijn. Tegelijkertijd zien we toch ook dat binnen dat netwerk heel veel dingen in pilotvorm, met een financieringsvorm voor een paar jaar, worden georganiseerd. Er is een gebrek aan duurzame financiering en organisatie. Dat is de stap die we nu echt moeten maken.

 

Wat moet je dan financieren?
Een van de belangrijke dingen is dat de huisarts meer tijd voor de patiënt nodig heeft. Om het andere gesprek, over leefstijl, te voeren. De huisarts hoeft echt niet zelf allerlei leefstijladvies te geven, maar heeft wel een signalerende en motiverende rol. Dat weten we ook uit onderzoek; als de huisarts er wat van zegt, nemen mensen het serieuzer en gaan ze er sneller wat mee doen. Meer tijd betekent ook een financiële ondersteuning. We mogen de eerstelijns veel meer inrichten als een proactieve tak van zorg, voor geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie (dus geen universele preventie). En ik denk dat een regisseur in de wijk, zoals bijvoorbeeld bij de ketenaanpak rondom overgewicht/obesitas van PON, heel kansrijk is. Het is heel mooi dat zo’n iemand dit coördineert en die goede lijnen en het netwerk weet te verbinden, dat ontzorgt ook de zorgverlener.

 

Ben je niet wat te bescheiden over je rol als huisarts? Wat wij zien in de 2diabeat wijken is dat als de huisarts het programma goedkeurt anderen er ook in meegaan. Herken je dat je ook een inspiratiebron kan zijn voor anderen?
Zeker, ik denk dat huisartsen zich dat nog meer mogen beseffen. En dat hoeft ook niet altijd te betekenen dat je altijd meer werk krijgt. Daar ligt nog veel angst en dat snap ik ook. De huisartsen stonden niet voor niets op het Malieveld. Tegelijkertijd hoor ik ook van onze achterban dat hoe leuk het is het als je een inspirerende rol kan vervullen voor een wijk en dat je een verschil kan maken. Ik hoop dat huisartsen steeds meer passie voelen om hun werk net wat op een andere manier in te steken, zodat ze er én meer plezier aan beleven en de patiënt er beter van wordt.

 

Wat is de potentie van een leefstijlapotheker?
Het is heel mooi dat veel leefstijlapothekers zo gedreven zijn om te de-medicaliseren. Je ziet daaraan dat een apotheker zich echt zorgverlener voelt en niet zozeer een ondernemer die zoveel mogelijk pillen probeert te verkopen. De financiële prikkels liggen nog wel onhandig, want je wilt juist financieren en stimuleren dat we minder pillen gaan verkopen, uiteraard als ze niet nodig zijn. Gelukkig is er een grote enthousiaste koplopergroep die experimenteert met hoe dit binnen de apotheek vorm te geven. Waar ze een heel belangrijke rol in hebben, is dat als we zieke mensen een curatieve leefstijlinterventie bieden er ook iets met de medicatie moet gebeuren. Dat vindt de huisarts soms wel ingewikkeld en daar kan de leefstijlapotheker enorm in helpen.

 

Wanneer is de vereniging klaar?
Ik denk tweeledig: als leefstijl diep geïmplementeerd is in onze zorg en we leefstijl pro-actiever in onze populatie weten vorm te geven. Tegelijkertijd hoop ik dat Arts en Leefstijl nooit klaar is want verdieping van wetenschappelijk onderzoek en dat vertalen naar tools in de spreekkamer blijft altijd wel nodig om het werk zo optimaal en effectief mogelijk te doen. Misschien kunnen we als vereniging de transformatie maken naar veel meer een kennis- en expertisecentrum.

 

In 2040 de helft minder patiënten met diabetes type 2. Zullen we daarvoor gaan?
Ik hoop dat de transformatie van de zorg waarin gezondheid echt centraal staat dan echt heeft plaatsgevonden. We moeten wel blijven prikkelen hier en daar en wat activistisch blijven, met tegelijkertijd ontzettend veel respect voor de bevlogenheid van mensen en dat wat er al gebeurt op heel moeilijke plekken. Ik probeer daar de balans in te zoeken. Wakker blijven en tegelijkertijd de energie vergroten van de positieve dingen die er gebeuren.

 

Beluister ook de podcast met Iris en Maarten.